Solicitud de Autorización de Servicios de Salud

Todos Los Campos Con * Son Obligatorios
  Numero *   Fecha(aaaa-mm-dd):*  Hora(hh-mm):*   
Nombre Prestador: *        NIT CC  
Codigo: *    Dirección  
  Telefono:  Deparatmento: *   Municipio: *  
Entidad a la que se le informa: *    codigo: *  
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación: *   Numero de Identificación: * 
1er Apellido: *  2do Apellido:   1er Nombre: *  2do Nombre 
Fecha Nacimiento: *    
Deparatmento: *   Municipio: *  
Teléfono Celular:   Correo Electrónico:
Cobertura en Salud: *  
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: *   Tipo de Servicios solicitados: *   Prioridad de la Atención: *  
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: *   Servicio :  Cama : 
Manejo integral segun Guia de: *
    Código CUPS     Cantidad  Descripción
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
Justificación de la Clinica: *
Impresión Diagnostica:      Codigo CIE10    Descripción
Diagnóstico Principal *              
Diagnóstico Relacionado1          
Diagnóstico Relacionado2          
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre: *  Telefono(ind/núm/ext): *  
Cargo o actividad:   Telefono Celular: