Informe de Presuntas Inconsistencias
en la Base de Datos de la Entidad Responsable del Pago

 
Todos Los Campos Con * Son Obligatorios
  Numero *   Fecha: *   Hora: *    
Nombre del Prestador: *        NIT CC
Codigo: *    Dirección  
  Telefono:   Deparatmento: *   Municipio: *  
Entidad a la que se le informa(PAGADOR): *    codigo: *  
Tipo de Inconsistencia: *  El usuario no existe en la Base de Datos
                                     Los datos de usuario no corresponden con los del documento de identificación presentado.
DATOS DEL PACIENTE (como aparece en la base de datos)
Tipo de Identificación: *   Numero de Identificación: * 
1er Apellido: *  2do Apellido:   1er Nombre: *  2do Nombre 
Fecha de Nacimiento           
Deparatmento:   Municipio:  
Cobertura en Salud: *  
INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA
VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA 
Primer Apellido 		DATOS SEGUN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION(fisico)
1er Apellido                    
Segundo Apellido 2do Apellido                   
Primer Nombre 1er Nombre                    
Segundo Nombre 2do Nombre                   
Tipo de Identificación Tipo de Identificación      
Numero de Identificación  Numero de Identificación 
Fecha de Nacimiento Fecha Nacimiento: *
Observaciones 
INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre: *  Telefono(ind/núm/ext): *  
Cargo o actividad:   Telefono Celular: