Informe de la Atención Inicial de Urgencias

Todos Los Campos Con * Son Obligatorios
  Numero *   Fecha: *   Hora: *    
Nombre Prestador: *        NIT CC  
Codigo: *    Dirección  
  Telefono:  Deparatmento: *   Municipio: *  
Entidad a la que se le informa: *    codigo: *  
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Identificación: *   Numero de Identificación: * 
1er Apellido: *  2do Apellido:   1er Nombre: *  2do Nombre 
Fecha Nacimiento: *    
Deparatmento: *   Municipio: *  
Cobertura en Salud: *  
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la Atención: *   Clasificación Triage: *  
Ingreso a Urgencias
Fecha : * Hora : * Paciente Viene Remitido    Si        No
Prestador de Servicio de Salud que Remite
Información de Prestador de Servicio de Salud que Remite
Nombre: *  Codigo: * 
Departamento Deparatmento: *   Municipio: *  
Motivo de Consulta: *        
Impresión Diagnostica:      Codigo CIE10    Descripción
Diagnóstico Principal *              
Diagnóstico Relacionado1          
Diagnóstico Relacionado2          
Diagnóstico Relacionado3          
Destino del Paciente
                              Domicilio     Observación     Internación     Remisión      Contraremisión     Otro     
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre: *  Telefono(ind/núm/ext): *  
Cargo o actividad:   Telefono Celular: